Порядок действия застрахованных при нарушении их прав
- Отказали в медицинской помощи?
- Предлагают заплатить?
- Вопросы по лечению?
Обращайтесь за консультацией! Вам помогут!
В обязанности страховой медицинской организации, выдавшей Вам полис ОМС, входит защита Ваших интересов при получении медицинской помощи
Адрес и телефон Вашей страховой медицинской компании указан на полисе. При необходимости адреса и телефоны страховых медицинских организаций, в том числе номера телефонов и адреса электронной почты подразделений по организации защиты прав застрахованных лиц страховых медицинских организаций, можно уточнить в ТФОМС Свердловской области по телефону 8 (343) 362-90-25 или на сайте https://oms66.ru/
Куда и по каким вопросам можно обратиться
Если Вы имеете полис нашей компании, а также страховой медицинский полис компаний «Уральская страховая медицина», «Тирус-Медсервис», «Фонд здоровья», "Мединком", "ББ-здоровье", передавших нашей компании свои права и обязанности в отношении всех застрахованных граждан, обращайтесь в "АО "АСТРАМЕД-МС" (СМК)" (г. Екатеринбург, ул.8 Марта, д. 37, 8-800-250-79-44 , info@astramed-ms.ru) или в любой пункт выдачи полисов на территории Свердловской области.
Вы можете обратиться лично, по телефону, по почте, путем электронного запроса по всем интересующим Вас вопросам, связанных:
- с отказом в предоставлении медицинской помощи;
- взиманием платы за оказанные медицинские услуги;
- некачественным лечением;
- грубостью, другим нарушением норм этики со стороны медицинского персонала;
- иным вопросам, связанным с предоставлением медицинской помощи, нарушением Ваших прав при обязательном медицинском страховании.
В случаях, когда вопрос не входит в компетенцию страховой медицинской организации, Вам дадут рекомендации по обращению в соответствующие инстанции.
Помимо страховой медицинской организации, по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи, можно обратиться в соответствующие органы и организации, в чьи функции входит контроль и защита прав граждан в сфере здравоохранения.
Как рассматриваются страховой медицинской организацией обращения граждан?
В Свердловской области порядок рассмотрения обращений застрахованных граждан установлен Регламентом взаимодействия участников обязательного медицинского страхования по обеспечению защиты прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области, утвержденным приказом ТФОМС Свердловской области от 31.07.2015 №277.
Порядок рассмотрения обращений граждан осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации"
При индивидуальной устной консультации, в т.ч. по телефону «горячей линии», специалист страховой медицинской организации, осуществляющий консультацию, дает ответ при обращении гражданина в процессе беседы. Если вопрос гражданина не позволяет специалисту дать полный и объективный ответ или требует дополнительных мероприятий, то он предлагает гражданину обратиться в письменной форме.
При работе с обращениями граждан на официальных сайтах в сети «Интернет» ответ дается ответственным специалистом по существу вопроса в течение 30 дней, при работе с электронными обращениями в режиме «вопрос-ответ» - в режиме реального времени. Если вопрос гражданина не позволяет специалисту дать полный и объективный ответ или требует дополнительных мероприятий, то гражданину предлагается обратиться в письменной форме.
Общий срок рассмотрения письменных обращений граждан - тридцать дней со дня регистрации письменного обращения. В случае проведения соответствующих проверок, экспертизы качества медицинской помощи, дополнительного истребования материалов, необходимых для принятия решений (экспертных заключений), а также принятия других мер, сроки рассмотрения могут быть продлены на 30 дней. При этом в течение месяца с момента регистрации обращения заявителю письменно сообщается о продлении срока рассмотрения обращения и о принятых мерах.
Письменное обращение должно содержать:
- наименование страховой медицинской организации;
- фамилию, имя, отчество, место жительства обратившегося гражданина (законного представителя);
- при необходимости, фамилия, имя, отчество гражданина, в чьих интересах направлено обращение;
- почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ;
- суть обращения;
- дату и личную подпись обратившегося гражданина.
Желательно, чтобы в обращении были указаны № полиса обязательного медицинского страхования и номер телефона.
В случае необходимости в подтверждение своих доводов гражданин прилагает к письменному обращению документы и материалы либо их копии.
Обращение, поступившее в форме электронного документа, подлежит рассмотрению в общем порядке. В обращении гражданин в обязательном порядке указывает свои фамилию, имя, отчество, при необходимости, фамилия, имя, отчество гражданина, в чьих интересах направлено обращение, адрес электронной почты, по которому должны быть направлены ответ. Гражданин вправе приложить к такому обращению необходимые документы и материалы в электронной форме.
Письменное обращение, содержащее вопросы, решение которых не входит в компетенцию страховой медицинской организации, направляется в течение семи дней со дня регистрации в соответствующий орган или соответствующему должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов, с уведомлением гражданина, направившего обращение, о переадресации обращения
В случае, если в письменном обращении не указаны фамилия гражданина, направившего обращение, или почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ, ответ на обращение не дается.
При невозможности урегулирования споров застрахованных лиц с участниками ОМС в досудебном порядке граждане имеют право обратиться в судебные органы для защиты своих прав в сфере ОМС.
Страховая медицинская компания может выступать в судебном процессе в качестве третьего лица по собственной инициативе, привлекаться к участию в деле по ходатайству сторон, прокурора или инициативе суда.
Страховая медицинская компания может вовлекаться в судебный процесс в качестве участника для содействия судебным органам в форме пояснений и консультаций по вопросам ОМС.
Порядок обжалования решений, действий или бездействия работников при выдаче полисов
В случае если застрахованному лицу (далее - лицо) работники страховой медицинской компании отказывают в выдаче полиса ОМС, в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006г. №59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации", лицо имеет право обратиться с заявлением или жалобой на имя Председателя Правления страховой медицинской организации об обжаловании действий работников компании и о содействии в реализации конституционных прав и свобод или о восстановлении или защите нарушенных прав, свобод или законных интересов застрахованного лица.
В случае неудовлетворения заявления или жалобы руководством страховой медицинской компании, застрахованное лицо в соответствии с поименованным выше Законом (п.4 ст. 5, ч.6 ст.8) имеет право обратиться за защитой своих прав в административные органы, осуществляющие защиту прав застрахованных лиц, а именно в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (тел. 233-50-10, 233-50-00), в органы прокуратуры и суд.
- в случае возникновения вопросов, не урегулированных с лечащим врачом, обращайтесь за помощью к заведующему отделением, заведующему поликлиникой или к заместителю главного врача по лечебной работе
- в случае отказа в предоставлении медицинской помощи требуйте письменное подтверждение отказа с указанием причины
- прежде чем оплачивать какие-либо медицинские услуги, убедитесь, что данная услуга действительно не включена в Территориальную программу государственных гарантий при оказании медицинской помощи. Проконсультируйтесь в страховой компании
- при необходимости потратить деньги на медицинские услуги обязательно требуйте оформления договора, на лекарственные препараты - рецепты. Сохраняйте договоры, рецепты, квитанции, кассовые и товарные чеки аптек и другие аналогичные документы для рассмотрения спорных ситуаций и возмещении понесенных затрат.
Споры по договорам добровольного медицинского страхования разрешаются с обязательным соблюдением досудебного (претензионного) порядка. Страхователь, застрахованное лицо, медицинская организация, полагающие, что обязательства страховщика, предусмотренные договором добровольного медицинского страхования, не исполнены либо исполнены ненадлежащим образом, направляет страховщику письменную претензию с приложением документов либо их копий, обосновывающих заявленное требование. Страховщик рассматривает претензию в течение 10 (Десяти) рабочих дней, считая с первого рабочего дня, следующего за днем фактического получения претензии страховщиком. До окончания срока рассмотрения претензии Страховщик либо исполняет указанное в претензии требование, либо направляет заявителю мотивированный отказ в удовлетворении требования. Страховщик вправе отказать в удовлетворении претензии по формальным основаниям, которые не позволяют исполнить содержащиеся в претензии требования и (или) подтвердить у лица, направившего претензию, наличие соответствующих полномочий. В том числе (но не ограничиваясь) такими основаниями являются:
- претензия направлена лицом, не являющимся страхователем, застрахованным лицом или
- отсутствие в претензии указания банковских реквизитов, указание неполных и (или) недостоверных банковских реквизитов, если требование состоит в перечислении денежных средств;
- к претензии не приложены документы (надлежащим образом заверенные копии документов), обосновывающих требования заявителя, если таковые требования основаны на сведениях, содержащихся в таких документах.
Если иное не указано в договоре добровольного медицинского страхования, переписка в связи со спорами по договору добровольного медицинского страхования ведется по адресам, указанным в договоре добровольного медицинского страхования, а в отношении юридических лиц – по адресам, указанных в Едином государственном реестре юридических лиц в качестве места нахождения. Все обращения подлежат направлению заказным письмом с уведомлением о вручении либо любым иным способом, позволяющим подтвердить факт совершения отправления и его вручение получателю. В случае неурегулирования спора в претензионном порядке заинтересованное лицо вправе передать его на разрешение в суд в соответствии с процессуальным законодательством Российской Федерации».
Дата изменения: 01.06.2023 10:03