Порядок действия застрахованных при нарушении их прав
- Отказали в медицинской помощи?
- Предлагают заплатить?
- Вопросы по лечению?
Порядок подачи обращений
В соответствии с Федеральным законом РФ № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в обязанности страховой медицинской организации, выдавшей Вам полис ОМС, входит защита Ваших прав и законных интересов при получении медицинской помощи.
Закон РФ № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в РФ»
Адрес и телефон Вашей страховой медицинской компании указан на полисе ОМС (полис в виде бумажного бланка или пластиковой карты с электронным носителем) или в выписке о полисе ОМС из Федерального Единого реестра застрахованных лиц (цифровой полис), а также на официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»: https://www.astramed-ms.ru.
Если Вы имеете полис ОМС, выданный нашей страховой компанией, обращайтесь в АО «АСТРАМЕД-МС» (СМК):
- по телефону Контакт-центра/горячая линия: 8-800-250-79-44 (звонок по России бесплатный)
- с использованием портала Госуслуги или через личный кабинет на официальном сайте страховой компании в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»: https://www.astramed-ms.ru, обеспечивающих идентификацию и (или) аутентификацию граждан,
- лично прийти в головной офис страховой компании по адресу: г. Екатеринбург, ул. 8 Марта, д. 37, или в любой пункт выдачи полисов ОМС на территории Свердловской области.
Вы можете обратиться в АО «АСТРАМЕД-МС» (СМК) по всем интересующим Вас вопросам, связанным с:
- нарушением ваших прав при получении медпомощи по полису ОМС;
- отказом в предоставлении медицинской помощи;
- взиманием платы за оказанные медицинские услуги;
- нарушением сроков оказания медпомощи;
- некачественным лечением; ·
- нарушениями норм этики со стороны медицинского персонала; ·
- иным вопросам, связанным с предоставлением бесплатной медицинской помощи.
ВАЖНО! В случаях, когда вопрос не входит в компетенцию страховой медицинской организации, вам дадут рекомендации по обращению в соответствующие инстанции.
Помимо страховой медицинской организации, по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи, можно обратиться в соответствующие органы и организации, в чьи функции входит контроль и защита прав граждан в сфере здравоохранения.
Как рассматриваются страховой медицинской организацией обращения граждан?
Порядок рассмотрения устных и письменных обращений граждан осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации».
- Письменные обращения (жалобы).
- В форме электронного документа с использованием федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг» (Госуслуги) либо через личный кабинет застрахованного лица на официальном сайте АО «АСТРАМЕД-МС» (СМК) в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».
- В форме почтового оправления (через оператора почтовой связи АО «Почта России»).
- В форме заявления, доставленного лично гражданином в офис страховой компании.
Согласно Приложению к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 августа 2025 г. N 468н «О порядке предоставления уполномоченными лицами страховой медицинской организации консультаций застрахованным лицам в предъявлении претензий к медицинским организациям в связи с отказом в оказании медицинской помощи или некачественным оказанием медицинской помощи и взиманием денежных средств за оказание медицинской помощи»:
* Для консультирования застрахованного лица или его представителя (в том числе законного представителя) в предъявлении претензии к медицинской организации представители страховой медицинской организации рассматривают документы по обращению, в том числе представленные застрахованными лицами в страховую медицинскую организацию.
* Результатом рассмотрения представителем страховой медицинской организации обращения является консультация застрахованного лица или его представителя (в том числе законного представителя) по вопросам и обстоятельствам, изложенным в обращении, в том числе о возможном предъявлении претензии к медицинской организации, помощь в предъявлении претензий к медицинским организациям в связи с отказом в оказании медицинской помощи или некачественным оказанием медицинской помощи и взиманием денежных средств за оказание медицинской помощи.
ВАЖНО! Обращения (жалобы) граждан, направленные на электронную почту страховой компании, НЕ принимаются к рассмотрению.
- Устные обращения. При индивидуальной устной консультации, в том числе по телефону Контакт-центра/горячей линии: 8-800-250-79-44 (звонок по России бесплатный), страховой представитель, осуществляющий консультацию, дает ответ при обращении гражданина в процессе беседы. Если вопрос гражданина не позволяет специалисту дать полный и объективный ответ или требует дополнительных мероприятий, то специалист предлагает гражданину обратиться в страховую компанию в письменной форме.
- Электронный запрос (вопрос) на официальном сайте АО «АСТРАМЕД-МС» (СМК): https://www.astramed-ms.ru, рубрика «Задай вопрос специалисту», – ответ специалиста дается на сайте в формате «вопрос-ответ». Если вопрос гражданина не позволяет специалисту дать полный и объективный ответ или требует дополнительных мероприятий, то гражданину предлагается обратиться в страховую компанию в письменной форме.
Письменное обращение должно содержать:
- наименование страховой медицинской организации;
- фамилию, имя, отчество, место жительства обратившегося гражданина (законного представителя);
- при необходимости - фамилия, имя, отчество гражданина, в чьих интересах направлено обращение;
- почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ;
- суть обращения (в том числе, наименование медицинской организации, период лечения и т.д.);
- дату и личную подпись обратившегося гражданина.
Также:
- В подтверждение своих доводов гражданин может приложить к письменному обращению документы и материалы либо их копии.
Обращение, поступившее в форме электронного документа, должно содержать:
- при необходимости - фамилия, имя, отчество, номер полиса ОМС гражданина, в чьих интересах направлено обращение;
- адрес электронной почты, по которому должен быть направлен ответ;
- суть обращения.
Срок рассмотрения письменных обращений граждан - 30 дней со дня регистрации письменного обращения. В случае проведения соответствующих проверок, экспертизы качества медицинской помощи, дополнительного истребования материалов, необходимых для принятия решений (экспертных заключений), а также принятия других мер, сроки рассмотрения могут быть продлены ещё на 30 дней. При этом заявителю письменно сообщается о продлении срока рассмотрения обращения и о принятых мерах.
ВАЖНО! Письменное обращение, содержащее вопросы, решение которых не входит в компетенцию страховой медицинской организации, направляется в течение 7 дней со дня регистрации в соответствующий орган или должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов. Гражданин, направивший обращение, уведомляется о переадресации обращения.
- в электронном виде на адрес электронной почты, указанный в обращении, поступившем в страховую компанию в форме электронного документа при использовании Госуслуг либо личного кабинета на официальном сайте страховой компании в сети «Интернет»: www.astramed-ms.ru,
- в письменной форме на почтовый адрес, указанный в обращении, поступившем в страховую компанию по почте или лично от гражданина,
- лично «на руки» в офисе страховой компании.
Если в письменном обращении не указаны фамилия гражданина, направившего обращение, или почтовый/электронный адрес, по которому должен быть направлен ответ, ответ на обращение НЕ дается.
Порядок обжалования решений, действий или бездействия работников при выдаче полисов ОМС
В случае неудовлетворения заявления или жалобы руководством страховой медицинской компании, застрахованное лицо в соответствии с Законом (п.4 ст. 5, ч.6 ст.8) имеет право обратиться за защитой своих прав в административные органы, осуществляющие защиту прав застрахованных лиц, а именно: в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (тел.: 233-50-10, 233-50-00), в органы прокуратуры и суд.
Защита прав застрахованного лица в сфере ОМС в судебных органах
Страховая медицинская компания может выступать в судебном процессе в качестве третьего лица по собственной инициативе, привлекаться к участию в деле по ходатайству сторон, прокурора или по инициативе суда. По запросу суда предоставляет материалы рассмотрения обращений застрахованных лиц, если они ранее направлялись в компанию.
Страховая медицинская компания может вовлекаться в судебный процесс в качестве участника для содействия судебным органам в форме пояснений и консультаций по вопросам ОМС.
- В случае возникновения вопросов, не урегулированных с лечащим врачом, обращайтесь за помощью к заведующему отделением, заведующему поликлиникой или к заместителю главного врача по лечебной работе
- В случае отказа в предоставлении медицинской помощи требуйте письменное подтверждение отказа с указанием причины
- Прежде чем оплачивать какие-либо медицинские услуги, убедитесь, что данная услуга действительно не включена в Территориальную программу государственных гарантий при оказании медицинской помощи. Проконсультируйтесь в страховой компании
- При необходимости потратить деньги на медицинские услуги обязательно требуйте оформления договора, на лекарственные препараты - рецепты. Сохраняйте договоры, рецепты, квитанции, кассовые и товарные чеки аптек и другие аналогичные документы для рассмотрения спорных ситуаций и возмещении понесенных затрат.
- При направлении обращения в отношении работника страховой организации, действия (бездействия) которого обжалуются, рекомендуется в обращение включать информацию о наименовании подразделения, должности, фамилии, имени, отчества (при наличии).
Споры по договорам добровольного медицинского страхования разрешаются с обязательным соблюдением досудебного (претензионного) порядка. Страхователь, застрахованное лицо, медицинская организация, полагающие, что обязательства страховщика, предусмотренные договором добровольного медицинского страхования, не исполнены либо исполнены ненадлежащим образом, направляет страховщику письменную претензию с приложением документов либо их копий, обосновывающих заявленное требование. Страховщик рассматривает претензию в течение 10 (Десяти) рабочих дней, считая с первого рабочего дня, следующего за днем фактического получения претензии страховщиком. До окончания срока рассмотрения претензии страховщик либо исполняет указанное в претензии требование, либо направляет заявителю мотивированный отказ в удовлетворении требования. Страховщик вправе отказать в удовлетворении претензии по формальным основаниям, которые не позволяют исполнить содержащиеся в претензии требования и (или) подтвердить у лица, направившего претензию, наличие соответствующих полномочий. В том числе (но не ограничиваясь) такими основаниями являются:
- претензия направлена лицом, не являющимся страхователем, застрахованным лицом или законным представителем;
- отсутствие в претензии указания банковских реквизитов, указание неполных и (или) недостоверных банковских реквизитов, если требование состоит в перечислении денежных средств;
- к претензии не приложены документы (надлежащим образом заверенные копии документов), обосновывающих требования заявителя, если таковые требования основаны на сведениях, содержащихся в таких документах.
Если иное не указано в договоре добровольного медицинского страхования, переписка в связи со спорами по договору добровольного медицинского страхования ведется по адресам, указанным в договоре добровольного медицинского страхования, а в отношении юридических лиц – по адресам, указанным в Едином государственном реестре юридических лиц в качестве места нахождения. Все обращения подлежат направлению заказным письмом с уведомлением о вручении либо любым иным способом, позволяющим подтвердить факт совершения отправления и его вручение получателю. В случае неурегулирования спора в претензионном порядке заинтересованное лицо вправе передать его на разрешение в суд в соответствии с процессуальным законодательством Российской Федерации.
Дата изменения: 17.02.2026 17:26